AJ Loiacono supo que tenía algo valioso entre manos cuando probó su software de administración de beneficios médicos en su propia empresa. Comprobó un ahorro interanual del 11 % para los 1.800 afiliados del plan de salud, que incluía a empleados y sus familias. Además, el tiempo de procesamiento de reclamaciones pasó de más de seis meses a un máximo de 18 días. Todo eso lo logró mientras ofrecía mejores beneficios a su equipo.

"Pudimos ver una reducción por miembro por mes en todos los costos porque estamos eliminando estas tarifas y tarifas adicionales que obstaculizan el plan", le dijo Loiacono a Forbes.

Después de esa prueba, la empresa de Loiacono, que empezó en el complejo negocio de los beneficios farmacéuticos con el nombre de Capital Rx, ahora comenzó a gestionar reclamos médicos para compañías y administradores externos. Para eso, la firma, rebautizada como Judi Health, recaudó US$ 252 millones en capital liderado por Wellington Management y General Catalyst. Con esta ronda, el financiamiento total llegó a US$ 607 millones y la compañía alcanzó una valuación de US$ 3.250 millones, más del doble de los US$ 1.500 millones que tenía en su anterior ronda de marzo de 2024. También participaron firmas como Goldman Sachs Asset Management y Generation Investment Management, presidida por el exvicepresidente Al Gore. La demanda fue tan alta que algunos inversores interesados compraron más de US$ 150 millones en acciones a los primeros dueños de la empresa. Loiacono planea hablar sobre esta nueva inversión el miércoles, cuando toque la campana en la Bolsa de Valores de Nueva York.

Los beneficios médicos y los de prescripción se manejan por canales completamente separados, a pesar de que esa división muchas veces genera duplicaciones, más costos y una gran frustración tanto para médicos como para pacientes. La forma en que se fijan los precios de los medicamentos es un verdadero enredo de reembolsos, recuperos, maniobras financieras y comisiones encadenadas. Loiacono fundó Capital Rx con el objetivo de crear un software modular basado en la nube, llamado Judi (una abreviatura de "adjudicar", que es justamente lo que hace con las reclamaciones).

El sistema busca esquivar ese desorden con una alternativa más clara y económica para gestionar todo el proceso. Frente al intento de las empresas de controlar el fuerte aumento de los costos de los medicamentos, desarrolló una compañía relevante en la gestión de beneficios farmacéuticos, cuyos ingresos proyectados para este año rondan los US$ 3.700 millones, un salto de más del 75 % respecto a los US$ 2.100 millones que facturó el año pasado. La tecnología de Judi administra las reclamaciones, aunque la empresa no asume el riesgo de pagarlas. Es una lógica similar a la del negocio de gestión de registros que ofrece Fidelity para los planes 401(k).

"AJ lleva mucho tiempo intentando abordar este problema", afirmó Jonah Surkes, inversor de Generation. "Esta es una industria compleja, con muchas voces fuertes y actores que han luchado sucio para ganar poder de mercado, y AJ ha demostrado una increíble perseverancia a pesar de todo", agregó.

Loiacono, de 53 años, es un emprendedor en serie que muchas veces aparece con su gorra de camionero de la suerte, de la marca Costa. Cofundó la consultora de beneficios farmacéuticos Truveris y, como alto ejecutivo durante ocho años —incluido su paso como director ejecutivo—, presenció de cerca la profunda disfunción en los precios de los medicamentos en Estados Unidos. En 2017, junto con sus colegas Ryan Kelly —actual director de tecnología de Judi Health— y Joseph Alexander, quien ya no forma parte de la empresa, fundó Capital Rx. La idea era clara: usar software para construir un administrador de beneficios farmacéuticos más transparente.

"Cuando empezamos a gestionar los flujos de trabajo administrativos en la farmacia, no vimos una máquina bien engrasada, sino un conjunto oxidado de engranajes que rechinaban", explicó.

"Una vez que ves que los reclamos médicos y farmacéuticos llegan al mismo tiempo, ya no quieres volver atrás".

AJ Loiacono, cofundador y director ejecutivo de Judi Health

Los costos de la atención médica en Estados Unidos son astronómicos. El país gasta cerca de US$ 5 billones al año en salud, y se calcula que el gasto administrativo ronda los US$ 1 billón anual. Solo en medicamentos, el gasto aumentó el año pasado en US$ 50.000 millones, hasta llegar a los US$ 487.000 millones, según PwC. Ese salto se debió, entre otras cosas, a las aprobaciones de la FDA para tratamientos innovadores en oncología e inmunología, y al mayor uso de medicamentos como Ozempic (para la diabetes) y Wegovy (para bajar de peso), ambos basados en GLP-1. Los costos médicos totales vienen subiendo alrededor de un 8 % anual en los últimos años, y se espera que mantengan ese ritmo en 2026, según el mismo informe.

"La misión de nuestra empresa es brindarle a nuestro país la infraestructura que necesitamos para obtener la atención médica que merecemos", dijo Loiacono. "Hasta que no controlemos esa infraestructura y la modernicemos, no podremos empezar a mejorar la atención médica en este país", señaló.

En lugar de manipular precios, Capital Rx genera ingresos a través de tarifas administrativas fijas, que pueden cobrarse por miembro al mes o por solicitud, según prefiera el cliente. La compañía fija el precio de los medicamentos a partir de una base de datos pública conocida como Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC). Esa referencia, elaborada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CDS), refleja cuánto pagan farmacias de todo el país a fabricantes y mayoristas para comprar los medicamentos.

Este es un cambio significativo para una industria cuyos precios complejos y cargos ocultos ya motivaron audiencias en la Cámara de Representantes y empujaron iniciativas de reforma legislativa. La más reciente fue la presentación en julio de la Ley Bipartidista de Reforma de PBM de 2025. "El precio de los medicamentos en Estados Unidos se ha convertido en un ejemplo clásico de cómo la opacidad alimenta la desigualdad", declaró Al Gore a Forbes por correo electrónico. "El verdadero cambio requiere transparencia, innovación en el modelo de negocio y una mejor tecnología que priorice a los pacientes", añadió.

Loiacono dijo que vería con buenos ojos una reforma legislativa, aunque aclaró que el modelo de negocio de Judi no depende de nuevas regulaciones para funcionar. "Prefiero un viento de cola cualquier día, pero no afecta a nuestro negocio", señaló.

Aunque Loiacono empezó en el complejo terreno de los beneficios farmacéuticos, el mercado de beneficios médicos es mucho más amplio. Integrar las reclamaciones médicas y farmacéuticas se considera una especie de santo grial dentro del sistema de salud. Se trata de una medida sencilla que permitiría eliminar tareas duplicadas y reducir el derroche administrativo. "Están construyendo lo que creemos que es el primer sistema unificado de reclamaciones, lo cual representa un cambio radical en la forma en que se administran los beneficios", afirmó Holly Maloney, directora general de General Catalyst, la firma que lideró la inversión en la compañía. "Creemos que aquí se puede construir un negocio de US$ 20.000 millones", expresó.

Loiacono aseguró que Judi Health ya firmó contratos con un par de grandes planes de empleadores —a los que prefirió no nombrar—, además de un administrador externo que está licenciando su tecnología. En total, eso representa unas 40.000 personas que estarán cubiertas por el nuevo producto de administración de salud.

"Una vez que ves que las reclamaciones médicas y farmacéuticas llegan al mismo tiempo, no querés volver atrás", explicó. "Es la misma membresía, el mismo patrocinador del plan y las mismas reglas", concluyó.

*Con información de Forbes US